养老服务多元化供给之道

谈谈我对中国养老问题的一些思考。我认为学术论文和文艺创作有相通之处，就是具有生命力的文字往往来源于自己的切身感触。对养老服务的关注始于我对身边的老年人生活状态的观察，老年人一般都能获得来自家庭子女的基本生活照料，但是对于生活中潜在的失能、失智风险，家庭成员往往由于缺乏专业知识并不能觉察到前期征兆，进行提前干预。当意外伤害事件发生时，老年人很容易进入“疼痛衰老”阶段，进而迅速过渡到“忍痛离世”阶段。所以，我认为时下中国的养老品格尚停留在“有人养的凑合”状态，离“有尊严的善养”还有一定距离。这引发我的思考是，在“少子化”和“高龄化”并存的时代，家庭养老还能发挥多少余力？国家养老职责边界在哪里？

为了回答这一问题，我先从国家政策寻找答案，发现国家正逐渐开放养老市场，积极鼓励社会力量参与养老服务供给，养老服务正从传统的国家—家庭二元保障机制走向多元供给之路。政策落地的结果就是很多地方政府提出了类似上海“9073”（90%老人在家养老、7%依靠社区养老、3%依靠机构养老）或北京“9064”的养老服务格局，建立起以居家养老为基础、社区养老为依托和机构养老为支撑的社会养老服务体系。但是“9073”或“9064”这样的养老格局划分有何理论依据？于是，我将这一问题还原到公共物品理论视野下，以公共物品“供应”与“生产”分离模型作为分析起点，将社会养老服务体系建设的理论逻辑分为养老服务供应逻辑和生产逻辑两条主线。

从供应逻辑来看，合理划分养老责任是养老服务多元化供给的基本前提。养老责任在国家、社会和个人之间的划分是在“去机构化”和“非正式化”相互配合中实现的。首先，“去机构化”旨在发挥公办养老机构对失能、失智等特困老人的保护作用，剥离公办养老机构承载的不合理需求，将机构养老承载不了的老年人分流到社区，老年人在社区自费或在政府补贴资助下向市场购买服务，降低机构照料的高昂财政成本，提高公共养老资源使用效率。其次，“非正式化”旨在给予照料者支持，恢复家庭照料功能为社区养老打下牢固基础，使家庭和社区有能力吸纳“去机构化”分流而来的老年人。因为传统的家庭养老过分依赖家庭成员无偿提供照料，让照料者在劳动参与和家庭照料之间面临强大的张力，无偿照料导致照料者福利受损，在一定程度上影响到非正式照料效果。通过非正式照料政策支持，可以促进家庭养老向更具弹性的居家养老转变，家庭成员将不再成为唯一的照料者，家庭照料者可以使用照料者津贴雇佣他人代替照料。

从生产逻辑来看，养老服务是一个由作为供应者的政府、作为生产者的各类组织和作为消费者的老年人组成的市场。养老服务的递送是靠不同类型生产者完成的，既可以选择基于命令-指挥原则的单一官僚制组织来生产，也可以选择基于竞争—契约原则的多种市场组织来生产。当人口老龄化日趋严重，国家养老服务生产能力不足时，就可以向市场借力。“市场化”激励政策瞄准养老服务市场的供方，旨在引导社会力量积极参与为老服务，增加养老服务供给，追求的是竞争条件下的养老资源优化配置以及服务效率和质量的提升。由于竞争是市场产生效率的内在要求，要达到“市场化”的最佳效果，离不开老年人的“个性化”选择予以配合。“个性化”瞄准养老服务市场的需方，将享有社会权利的老年公民视为具有不同照料需求的“个性化”消费者，旨在增强消费者自由选择权，用脚投票促进服务商之间竞争，激发市场活力，提高养老服务市场资源配置效率。对于退出劳动力市场造成购买力下降而导致选择能力减弱的老年人，政府可以采用减税、补贴、有价证券等措施向其增权，增强老年人自由选择能力。由“市场化”和“个性化”主导的供求并行向下的权力下沉运动最终改变了养老服务生产模式，从单一的老年福利逐步走向多元混合的老年福利。因此，中国社会养老服务体系建设是一个由“去机构化”、“非正式化”、“市场化”和“个性化”组成的四核驱动系统。

这个理论判断对理解中国养老服务供给不足困境有多大解释力？带着这一问题，我查阅了统计年鉴，发现当前养老服务市场虽然一片红火，但有三大痛点制约养老服务业良性发展。一是“个性化”选择权不能充分行使，养老市场供求失衡且发展迟滞。我国养老金水平偏低，以养老券、高龄津贴、护理补贴为主的“个性化”政策工具补助力度小，尚不足以支持老年人购买养老服务，限制了消费者自由选择权的行使，抑制了有效需求的释放，从而使养老服务“市场化”多元供给发展活力不足。二是“去机构化”供养对象及功能错位，基本公共养老服务责任边界模糊。生活可以自理、经济条件较好的老年人占用了公办养老机构大量床位，最需要入住的老年人住不进去。这种错位现象使机构养老与社区居家养老功能发生重叠，社区居家养老无法有效吸纳机构养老剥离出来的需求，却还承载了部分公办养老机构应该满足的需求，进一步放大了养老服务供给短缺。三是“非正式化”缺乏配套政策支持，社会养老难以向个人本位与家庭本位回归。当前公共政策聚焦点是如何满足老年人的需求，而对家庭照料者的生存状态关注不足，照料者支持政策尚处于空白。“非正式化”与“去机构化”难以形成互补作用，导致养老需求不能在家庭、社区和机构之间进行有序流转，养老本位责任在家庭、社区、机构三大载体中迷失。而且，伴随着机构养老和社区养老不断做强，家庭养老功能却逐渐弱化，社会养老服务的三大体系发展步调不一致，无法实现同频共振，影响了整个系统的运行效率。由此可见，目前中国社会养老服务体系建设是由“市场化”单核驱动，缺乏“个性化”、“去机构化”、“非正式化”有力配合。

所以，为了应对养老服务供给不足的困境，我们需要围绕“非正式化”，加紧出台家庭照料支持政策，比如照料者津贴、照料者技能培训等，夯实社会养老服务建设的底层架构。也需要围绕“个性化”，逐步提高“三大补贴”支持力度，逐步扩大“三大补贴”在刚需老人中的惠及面，切实提高中低收入老年人的购买力水平，增强老年人养老支付能力，激活社会养老服务业发展的内在动力。同时，还要建立服务商清单管理机制，通过政府购买养老服务供应商的资质评定，解决养老市场供求信息不对称问题，减少老年人选择过程中的交易成本，帮助老年人在市场上买到放心的服务。更需要围绕“去机构化”，建立养老需求统一评估机制和公办养老床位轮候机制，准确识别老年人需求，对老年人进行分类、分级管理，将老年人有序分流到机构养老和社区居家养老范畴中，确保公共福利享用的公平性。这样，养老需求评估和服务商清单管理机制使公共养老资源分配形成一个闭环，政府掌管资源分配的前端和终端，而将资源具体使用交给市场组织和消费者自由选择，由此一个比较成熟的养老服务市场最终形成。可以预见，未来的养老服务市场将会呈现百舸争流，百家争鸣的多样化发展局面，在这个沸沸扬扬的市场里，如何实现国家、社会、个人的养老之责，帮助老年人善养余生依然任重道远。

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